انسداد مادرزادی مجرای اشکی

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان شایع است. ۱۰-۶% کودکان قبل از باز شدن کامل مجاری اشکی به دنیا می آیند. در بعضی منابع عنوان شده است که شیوع این اختلال در نوزادان ۵۰%  است. علت این انسداد باقی ماندن مامبران (پرده) در انتهای مجرای نازولاکریمال در سمت بینی است.

معمولا” نوزادانی که این مشکل را دارند در ۲ تا ۶ هفته اول بعد از تولد علائمی نشان می دهند که شایع ترین آنها اشک ریزش است. در یک ماه اول بعد از تولد ترشح رفلکسی اشک (ریزش اشک) در زمان گریه کردن نداریم و اگر اشک بیاید به احتمال زیاد پاتولوژیک (ناشی از یک بیماری) است. از علائم دیگر این بیماری ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی است که در این صورت ناحیه زیر چشم، نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است. ممکن است این ناحیه متورم شود و ترشح موکوسی در کناره داخلی چشم دیده شود. در ۳/۱ موارد این درگیری دو طرفه است. معمولا” علائم نوزاد با گرد و غبار و باد تشدید می شود اما ترس از نور photophobia وجود ندارد.

توجه: در کودکانی که اشک ریزش و photophobia دارند، آب سیاه مادرزادی باید در نظر گرفته شود.

انسداد مادرزادی مجرای اشکی در کودکان در اغلب موارد خود به خود بهبود می یابد به طوری که معمولا” تا قبل از ۱ سالگی در ۹۵% کودکان مجرای اشکی باز می شود. درمان های مداخله ای این بیماری شامل روش های غیر جراحی و جراحی است.

1. درمان conservative (غیر جراحی) شامل تحت نظر گرفتن، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است. برای ماساژ لازم است که دست خود را بشوید و انگشت اشاره خود را روی کناره داخلی (سمت بینی) چشم قرار دهید و به سمت پایین فشار دهید. همچنین ممکن است از شما خواسته شود تا از کمپرس گرم استفاده کنید. درصورت وجود عفونت، استفاده از یک پماد یا قطره آنتی بیوتیک موضعی مفید است. توجه داشته باشید که آنتی بیوتیک باعث برطرف شدن انسداد نمی شود.
2. اگر انسداد مجرای اشکی بعد از چند ماه با درمان های فوق برطرف نشود، یا یک عفونت شدید رخ دهد و یا کودک شما عفونت های عود کننده داشته باشد لازم است probing صورت گیرد که در ۹۵-۸۵% موارد در کودکان زیر یک سال موفقیت آمیز است ولی با افزایش سن کودک احتمال موفقیت کاهش می یابد. عمل probing یک روش جراحی است که حدودا” ۱۰ دقیقه طول می کشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می شود تا انسداد را برطرف کند. برخی از پزشکان معتقدند سن مناسب probing ۶ ماهگی است که بدون بیهوشی عمومی در کلینیک قابل انجام است اما عده ای نیز معتقدند probing تا یک سالگی به تاخیر انداخته شود تا حداکثر شانس باز شدن خود به خودی مجرا به کودک داده می شود. در این سالprobing در اتاق عمل و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.
3. اگر probing ناموفق باشد و یا در این اقدام نشان داده شود که stenosis (تنگی و باریکی مجرا) وجود دارد ممکن است نیاز به اقدامات جراحی گسترده تری مانند silicone tube intubation باشد که در این روش یک لوله از جنس سیلیکون در داخل مجرای اشکی به مدت ۶ ماه گذشته می شود که موجب انبساط مجرا می شود و بعد از این مدت طی یک جراحی کوچک از چشم خارج می گردد.
4. Balloon dacryoplasty: یک روش جراحی جدیدتر balloon catheter dilation است که در این روش یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کار گذاشته می شود. در ابتدا این بالون توسط یک مایع استریل به مدت ۹۰ ثانیه منبسط می شود و سپس مایع خارج می شود و مجددا” بالون به مدت ۶۰ ثانیه منبسط شده و در انتها مایع خارج می شود. میزان موفقیت این روش بین ۱۰۰-۸۰% گزارش شده است.
5. در موارد نادری که کودکان علیرغم اقدامات درمانی فوق همچنان اشک ریزش دارند ممکن است در کودکان مانند بزرگسالان DCR  یاdacryocystorhinostomy انجام شود. این روش که درمان اصلی در اکثر بیماران مبتلا به انسداد اکتسابی نیز می باشد باید در افرادی مورد استفاده قرار گیرد که داکریوسیستیت راجعه، بازگشت مایع موکوئیدی، اتساع دردناک کیسه اشکی و یا اشک ریزش آزاردهنده دارند. اگر چه روش های مختلفی برای درمان این حالت وجود دارد اما تکنیک اصلی در همه آنها باز کردن یک راه عبور از داخل کیسه اشکی به فضای بینی است.

بلفاریت خلفی

بلفاریت خلفی یا MGD مخفف Meibomian Gland Dysfunction است. این عارضه بیشتر به نام Meibomitis نامیده می شود و اسامی دیگر آن meibomianitis و بیماری لبه پلک lid margin disease است. گاهی دربعضی متون به نام بلفاریت خلفی posterior blepharitis  نیز نامیده می شود. این عبارت اشاره به اختلال عملکرد و التهاب غدد میبومین (سباسه) دارد.اساس درمان بلفاریت ( چه قدامی و چه خلفی) تعهد به یک برنامه دراز مدت بهداشت پلک است.

افتادگی پلک (پتوز)

افتادگی پلک یا پتوز عارضه ای است که مشخصه آن شل شدن و افتادن پلک بالا است. این عارضه که در اصطلاح پزشکی «بلفاروپتوز» نیز گفته می شود، دارای گونه های متفاوتی است. برای مثال افتادگی یک پلک «پتوز یک طرفه» و افتادگی دو پلک «پتوز دوطرفه» نامیده می شود. چنانچه پوست اضافی و پف کرده در بخش فوقانی پلک بالا وجود داشته باشد، به آن عارضه درماتوکالاسیس (dermatochalasis) می گویند.

افتادگی پلک گاهی مادرزادی است و گاهی در طول عمر ایجاد می شود و اکتسابی است. پتوز ممکن است موقتی یا دائمی باشد. درمان متداول افتادگی پلک معمولاً جراحی است. این عمل بر روی عضله بالابرنده پلک (عضله مولر یا عضله لواتور/ آپونوروز) انجام می شود.

پتوز می تواند:

• یک یا هر دو چشم را درگیر کند.
• وراثتی باشد.
• در بدو تولد بروز کند.
• در سنین بالاتر اتفاق بیفتد.

چشم پزشک می تواند بررسی جامعی  از مشکل شما به عمل آورده و راجع به روش های درمانی مختلف و عوارض وخطرات احتمالی آن ها اطلاعات لازم را در اختیار شما قرار دهد.
برای تشخیص علت پتوز و انتخاب بهترین روش درمانی ممکن است نیاز به انجام آزمایش خون، عکسبرداری های مخصوص و یا سایر آزمایشات باشد. در صورت یافتن علت زمینه ای باید ابتدا این مورد اصلاح گردد، اما در اغلب موارد، درمان نهایی جراحی است که نوع جراحی نیز بر اساس شدت پتوز و سایر یافته های بالینی تعیین می گردد.

بلفاریت (التهاب پلک)

بلفاریت التهاب پلک ها بویژه در لبه آنهاست. این بیماری شایع بوده و ممکن است بر اثر یک عفونت خفیف میکروبی و یا بیماری پوستی منتشر ایجاد شود. در بلفاریت، ذرات چربی و باکتری لبه های هر دو پلک بالا و پایین جشم را می پو شانند. همین موجب ناراحتی، خارش، قرمزی ، سوزش و یا احساس وجود جسم خارجی در چشم می شود.

صرف نظر از نوع بلفاریت، علائمی که معمولاً در بلفاریت دیده می شوند عبارتند از: خارش، سوزش، اشک ریزش، احساس جسم خارجی، پوسته پوسته شدن (روی مژه ها و در گوشه چشم و یا روی پلک)، خشکی چشم ، و قرمزی لبه های پلک.

در صورت وجود چنین علائمی مراجعه به چشم پزشک لازم است. در صورتی که بلفاریت درمان نشود، در دراز مدت سبب ضخیم شدن لبه های پلک، متسع شدن مویرگ ها، تریکیازیس (رشد معکوس مژه ها به طرف داخل چشم)، ریزش مژه ها، اکتروپیون (برگشتن پلک به طرف خارج) و انتروپیون (برگشتن پلک ها به طرف داخل) شود. همچنین ممکن است منجر به واکنش ها و عوارضی در سطح ملتحمه و  قرنیه گردد.

درمان بلفاریت ممکن است مشکل باشد زیرا معمولاً عود می کند. درمان بستگی به نوع بلفاریت دارد. درمان ممکن است شامل کمپرس گرم روی پلک ها، تمیز کردن آنها، استفاده از آنتی بیوتیک و/یا ماساژ پلک باشد. اگر بلفاریت سبب خشکی چشم شود ممکن است استفاده از قطره اشک مصنوعی یا پماد های لوبریکانت (که سبب کم شدن اصطکاک پلک با سطح چشم می شود) هم لازم باشد. گاهی برای کنترل التهاب از کورتون هم استفاده می شود ولی اثرات جانبی این داروها مانع استفاده دراز مدت از آنهاست.

کمپرس گرم سبب شل شدن پوسته های روی چشم می شود و به این ترتیب هنگام تمیز کردن پلک این پوسته ها راحت تر جدا می شوند. کمپرس گرم همچنین سبب گرم شدن و شل شدن پلاک هایی می شود که غدد چربی پلک را مسدود می کنند. انسداد این غدد سبب ایجاد التهاب می شود. ابتدا دست هایتان را بشویید و حوله ای را که با آب گرم مرطوب شده است را روی چشمان بسته خود قرار دهید. در ابتدای دوره درمان، چشم پزشک ممکن است این کار را ۴ بار در روز هر بار بمدت ۵ دقیقه تجویز کند. پس از آن کمپرس گرم ممکن است یک بار در روز و بمدت چند دقیقه کافی باشد.

تمیز کردن پلک ها برای درمان بلفاریت ضروری است. این کار با ماساژ پلک ها با شامپو بچهء رقیق شده انجام می شود. برای ماساژ پلک ها ابتدا دستان خود را شسته و با کمک انگشتان یا گوش پاک کن یا گاز یا حوله تمیز لبه های پلک و حوالی مژه ها را توسط شامپو بچه ماساژ داده و سپس با آب ولرم کاملا” آب بکشید.

در بعضی از موارد تجویز  آنتی بیوتیک به صورت پماد موضعی و یا درمان خوراکی ضروری است.

در صورتیکه غدد چربی پلک ها نیز اختلال عملکرد داشته باشند کمپرس گرم و ماساژ پلک برای خارج کردن چربی اضافی ضروری است. نحوه انجام ماساژ در این موارد توسط چشم پزشک به بیمار آموزش داده می شود.

از آنجا که بلفاریت تمایل به مزمن شدن دارد درمان ممکن است برای مدتی طولانی ادامه یابد. در صورتیکه بیمار از لنز چشمی استفاده کند، بسته به نوع بلفاریت، ممکن است لازم باشد در طول درمان بلفاریت و حتی بعد از آن از لنز استفاده نشود. برای بعضی از این بیماران لنز های با نفوذ پذیری بالا تجویز می شود و به بعضی دیگر توصیه می شود که دفعات تعویض لنز را بیشتر کنند. بعضی از بیماران هم در استفاده از لنز مشکل پیدا خواهند کرد و باید از روش های دیگری برای اصلاح عیب انکساری خود استفاده کنند.

بهتر است از مواد آرایشی نیز استفاده نشود زیرا ممکن است مانع شستشوی پلک و ماساژ درمانی شود. در بعضی از موارد بلفاریت به بیمار توصیه می شود از شامپوهای ضد شوره برای سر و ابروها استفاده کند.

بلفارواسپاسم (Blepharospasm)

به معنای پلک زدن غیر ارادی یا بسته شدن غیر ارادی پلک ها است. بلفارواسپاسم یک عارضه پیش رونده عصبی است که بیشتر در زنان میانسال و سالمند اتفاق می افتد. شایعترین شکل بلفارواسپاسم،” بلفارواسپاسم خود به خودی خوش خیم” (Benign Essential Blepharospasm) است که به صورت بسته شدن مکرر غیر ارادی پلک ها تظاهر می کند.

بلفارواسپاسم در حقیقت نوعی دیستونی است. دیستونی به معنای انقباض غیر ارادی مکرر و طولانی در یک عضله یا گروهی از عضلات می باشد.

درمان های دارویی:

از آنجا که علت اصلی ایجاد بلفارواسپاسم مشخص نیست، هیچ داروی اختصاصی برای درمان آن وجود ندارد. داروهای ضد تشنج، داروهای آرام بخش و داروهای ضد افسردگی داروهایی هستند که معمولاً برای کنترل بلفارواسپاسم به کار می روند. پاسخ افراد مختلف به داروهای مختلف متفاوت است و نمی توان از قبل پیش بینی کرد که کدام دارو برای فرد خاصی مناسب تر است. اغلب لازم است فرد، داروهای مختلف را تحت نظر پزشک امتحان کند تا مشخص شود که کدام دارو برای وی مناسب تر است. به هر حال درمان دارویی در بلفارواسپاسم چندان موثر نیست. در بهترین حالت، استفاده از دارو تنها باعث بهبود نسبی و گذرا می شود. به علاوه بسیاری از بیماران هیچ پاسخ مناسبی به درمان دارویی نمی دهند.

تزریق بوتاکس:

در حال حاضر بهترین روش درمان بلفارواسپاسم تزریق بوتاکس است که در کشور ما با نام تجاری دیسپورت عرضه می  شود. بوتوکس نام تجاری پروتئین پیچیده ای است که از یک باکتری به نام کلوستریدیوم بوتولینوم استخراج می شود. بوتوکس پس از تزریق در محل، جذب پایانه های عصبی می شود که به عضلات فرمان می دهند. در این پایانه ها بوتوکس مانع آزاد شدن یک واسطه شیمیایی به نام استیل کولین می شود که مسئول انقباض عضلات است. در نتیجه نوعی فلج موقتی در عضلات ایجاد می شود که بین ۳ تا ۶ ماه طول می کشد.

وقتی بوتوکس به صورت موضعی به داخل عضلاتی تزریق می شود که مسوول بسته شدن پلک هستند، این عضلات فلج می شوند و دیگر قادر به انقباض نیستند، در نتیجه علائم بلفارواسپاسم برطرف می شوند. معمولاً اثر تزریق پس از یکی دو هفته ظاهر می شود و ۳ تا ۶ ماه باقی می ماند. پس از این مدت لازم است تزریق بوتوکس مجدداً تکرار شود. البته در معدودی از بیماران پس از یکی دو بار تزریق علائم برطرف می شود، اما این حالت شایع نیست و معمولاً لازم است تزریق بوتوکس هر ۳ تا ۶ ماه یکبار تکرار گردد. تزریق بوتوکس روش بسیار مؤثری در کنترل علائم بلفارواسپاسم است به طوری که در بیش از ۹۰ تا ۹۵% موارد باعث بهبود قابل توجه فرد می شود. البته تزریق بوتوکس می تواند عوارضی از قبیل افتادگی پلک، تاری دید یا دوبینی ایجاد کند اما کلیه این عوارض گذرا هستند و حداکثر ظرف مدت ۶ ماه برطرف می گردند.

جراحی: 

جراحی معمولاً برای مواردی بکار می رود که یا تزریق بوتوکس هیچ اثر مفیدی نداشته است و یا فرد به انجام تزریقات مکرر علاقه ای ندارد. شایعترین روش جراحی که برای درمان بلفارواسپاسم به کار می رود برداشتن عضله یا میکتومی (Myectomy) است. در این روش قسمتی از عضلاتی که مسوول بستن پلک هستند با جراحی برداشته می شوند. این روش در ۷۰ تا ۸۰% موارد باعث بهبود علائم بلفارواسپاسم می شود. اما عوارض عمل جراحی بیشتر از تزریق بوتوکس است، به علاوه عوارض تزریق بوتوکس برگشت پذیر است اما عوارض عمل جراحی اغلب غیر قابل برگشت است.

گل مژه (Stye | Hordeolum)

گل مژه التهاب و عفونت غده ای به نام «میبومین» در جداره پلک است؛ این غده مسئولیت ترشح چربی را برعهده دارد؛ چربی که باعث می شود اشک چشم با تاخیر تبخیر شود و چشم دچار خشکی نشود. در واقع چربی یکی از اجزا و لازمه سلامت لایه اشکی است.
برخی عوامل باعث افزایش غلظت ترشحات غدد اشکی می شود؛این موضوع انسداد مجاری غدد اشکی را ایجاد کرده و گل مژه ظاهر شود.

گل مژه یکی از بیماریهای شایع پلک است که می تواند افراد را در سنین مختلف گرفتار کند. گل مژه به صورت یک توده متورم، حساس و دردناک و قرمز رنگ درلبه یا نزدیکی لبه پلک تظاهر می کند. این توده در حقیقت یک آبسه کوچک است که در اثر عفونت یا التهاب ریشه مژه ها یا غدد ترشح کننده چربی پلک ایجاد می شود. تماس دست آلوده با چشم (به خصوص اگر با ترشحات بینی آلوده شده باشد) و التهاب لبه پلک (بلفاریت) از عوامل مهمی هستند که باعث بروز گل مژه می شوند.

علایم و نشانه های گل مژه

•  احساس سنگینی و درد پلک
• ایجاد یک توده برجسته قرمز رنگ دردناک در لبه یا نزدیکی لبه پلک
• سوزش و خارش و اشک ریزش
• گاهی خروج ترشحات چرکی از ضایعه
• تاری دید: تاری دید از علایم معمول گل مژه نیست اما اگر گل مژه نسبتاً بزرگ باشد با مسدود کردن مسیر دید یا با فشار روی قرنیه و ایجاد آستیگماتیسم باعث تاری دید می شود.

درمان گل مژه 

اکثر گل مژه ها ظرف چند روز به تدریج بهبود می یابند و مشکل خاصی ایجاد نمی کنند. در چند روز اول، استفاده از کمپرس گرم باعث تسکین درد می شود و ممکن است به سرباز کردن گل مژه و تخلیه ترشحات چرکی کمک کند. برای این منظور یک حوله تمیز را با آب جوشیده گرم (نه داغ!) مرطوب کنید و برای مدت ۱۰ تا ۱۵ دقیقه روی چشم مبتلا قرار دهید. ماساژ ملایم هم به تسکین درد و تخلیه ترشحات کمک می کند. ماساژ کمپرس گرم را می توان روزی ۴-۳ بار انحام داد تا ترشحات تخلیه شود و گل مژه بهبود پیدا کند. هرگز سعی نکنید گل مژه را بترکانید یا به زور تخلیه کنید، این کار می تواند باعث گسترش عفونت به بافت های مجاور و یا حتی ورود عفونت به مغز شود. اگر پس از چند روز گل مژه بهبود پیدا نکرد حتماً به چشم پزشک مراجعه کنید که در صورت لزوم با تجویز دارو یا یک جراحی کوچک مشکل حل شود. جراحی با بی حسی موضعی با استفاده از قطره بی حس کننده انجام می شود و گل مژه از سمت پشت پلک تخلیه می شود.
در گل مژه های معمولی استفاده از قطره های آنتی بیوتیک یا آنتی بیوتیک خوراکی تاثیر چندانی ندارد. اما در کودکان کم سن یا افرادی که گل مژه های شدیداً ملتهب دارند ممکن است لازم باشد با نظر چشم پزشک آنتی بیوتیک موضعی یا خوراکی برای جلوگیری از گسترش عفونت به بقیه پلک و قسمت های مجاور استفاده شود.

شالازیون (Chalazion)